Mutuelle santé : Parrainage particuliers Avec ma Mutuelle SANTÉ, PARRAINEZ c'est GAGNÉ ! Toutes les mentions ci-dessous sont obligatoires VOUS Civilité Monsieur Madame Prénom Nom Numéro adhérent Adresse Code postal Ville Date de naissance Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanFévMarAvrMaiJunJulAoûSepOctNovDéc Année Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Téléphone Vous disposez d’un droit d’inscription sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique en s’inscrivant sur le site Bloctel Email Je donne mon consentement exprès, clair, libre et non équivoque pour être contacté€ par ACORIS Mutuelles en vue de la souscription éventuelle d’un contrat d’assurance (prévoyance, complémentaire santé, obsèques, IARD) en date du __FORM_TITLE_DATE DE CONSCENTEMENT Date Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'opération de parrainage et l'accepter VOTRE FILLEUL Civilité Monsieur Madame Prénom Nom Adresse Code postal Ville Date de naissance Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanFévMarAvrMaiJunJulAoûSepOctNovDéc Année Année1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050 Téléphone Vous disposez d’un droit d’inscription sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique en s’inscrivant sur le site Bloctel Email Je donne mon consentement (filleul) exprès, clair, libre et non équivoque pour être contacté€ par ACORIS Mutuelles en vue de la souscription éventuelle d’un contrat d’assurance (prévoyance, complémentaire santé, obsèques, IARD) en date du __FORM_TITLE_DATE DE CONSCENTEMENT FILLEUL Date Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'opération de parrainage et l'accepter VALIDER Les données à caractère personnel vous concernant sont utilisées dans le cadre de la passation, la gestion et l’exécution de votre contrat d’assurance. Ces informations peuvent aussi faire l'objet de traitements aux fins de : - Gestion commerciale, sauf opposition de votre part, - Lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme, en application des dispositions législatives et règlementaires en vigueur. Dans ce cadre, elles pourront être transmises aux autorités compétentes. - Lutte contre la fraude à l’assurance, pouvant entraîner une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Les données sont destinées à ACORIS Mutuelles, responsable des traitements et pourront être transmises, dans les limites de leurs habilitations, aux entités contractuellement ou statutairement liées ainsi qu’à des organismes professionnels. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression et d’opposition pour motifs légitimes, par écrit : • Soit par courrier adressé à : ACORIS Mutuelles - 6/8 Viaduc Kennedy - CS 44210 - 54042 NANCY CEDEX • Soit par voie électronique à l’adresse suivante : dpo@acorismutuelles.fr
